Каждые пять лет Карлхайнц Майнхардт должен менять протез ноги до колена. В январе в специализированном магазине ему порекомендовали более современный протез, который прослужит дольше, и мужчина подал заявку в больничную кассу. Карлхайнц надеялся, что расходы на новый протез (€1000) покроет его медицинская страховка. Заявление рассматривалось несколько недель. Медицинская касса передала заявление в медицинскую службу больничных касс (MDK), где эксперты оценили новый протез и сравнили его с другими вариантами. Результат: отклонено. MDK отклонила заявку, ссылаясь на документы к заявлению. Новый протез рекомендовал Карлхайнцу и его врач, но, как оказалось, окончательное решение о необходимости предоставления пациенту отдельных услуг принимают не врачи. Инсайдеры даже говорят о том, что в больничных кассах есть внутренние квоты отклонения заявок. Как же защитить себя? Что оплачивают медицинские страховые компании? По закону, все медицинские услуги должны быть уместны в конкретном случае, также их стоимость должна быть экономически оправданной, чтобы больничная касса покрыла их. В противном случае больничная касса откажет в оплате. Кроме лекарств, в медицинскую кассу нужно подавать заявку на реабилитацию и замену вспомогательных приспособлений (коленные суставы, протезы и т.д.). Кто принимает решение по заявке пациента? Оценку эффективности медицинской услуги проводят не врачи, а специалисты по социальному обеспечению, у которых нет медицинского образования. Это доказывает исследование BamS, проведенное в AOK, Techniker Krankenkasse (TK), Barmer и KKH, в которых застрахованы две трети из всех 72,4 миллиона застрахованных лиц в Германии. В свою защиту эти компании заявляют, что их сотрудники высококвалифицированные. Доктор Хайнц Лейденкирхен более 10 лет работает экспертом MDK, и для него неприемлемо, что такие важные решения принимают лица без профильного медицинского образования. Ведь от этих решений зависит здоровье людей. У него однажды был случай, когда специалисты по социальному обеспечению отказали в необходимой реабилитации пациентке, и она в итоге осталась инвалидном. Но даже в MDK решения не всегда принимают эксперты-врачи. Вспомогательные сотрудники нередко составляют даже целые экспертизы, а врач только ставит свою подпись под ними. Когда больничная касса должна обращаться в MDK? Закон гласит, что в MDK больничной кассе нужно обращаться, если это необходимо в соответствии с типом, серьезностью, продолжительностью или частотой заболевания. Когда возникает такая необходимость, решают сами сотрудники кассы. Обычно это не контролируется. AOK, TK, Barmer и KKH и в этом вопросе ссылаются на высокую квалификацию своих сотрудников. Существует ли квота отклонения заявок пациентов? Да, хотя все больничные кассы отрицают это. По словам инсайдеров, в каждой большой медицинской кассе есть конкурирующие команды. У кого из них самый высокий процент отклоненных заявок, у того самые высокие премии. Как правильно подать заявку на оплату реабилитации? Заявку всегда должен составлять лечащий врач. Сопроводительные письма от застрахованных не имеют никакого значения для больничной кассы. Сотрудники касс и эксперты MDK принимают во внимание только данные от врачей. Совет: на последней странице формы заявки есть поле, в котором нужно указать, кто дает распоряжение на подачу заявки. Там необходимо отметить «врач». Как часто MDK принимает решения о реабилитации? По закону больничные кассы должны подавать каждое четвертое заявление на рассмотрение в MDK. Доля заявок по реабилитации среди них варьируется. В 2017 году KKH представила в MDK около 12 тысяч из 28 тысяч заявок (44%), Barmer – 56 тысяч из 150 тысяч (37%), и TК – 27 151 из 102 тысяч (27%). АОК данных не представила. В общей сложности в 2017 году эксперты MDK рассмотрели около 700 тысяч заявок о реабилитации со всей Германии. На что в заявках эксперты MDK обращают внимание? По словам Лейденкирхена, важную роль играют не диагнозы, а сигнальные слова, которые увеличивают вероятность принятия положительного решения. Для заявок о реабилитации – это физические ограничения. Врач должен подробно описать, насколько будет ограничена повседневная жизнь пациента без необходимой реабилитации. То же самое относится и к вспомогательным приспособлениям, таким как протезы. Что делать, если заявка отклонена? В этом случае поможет подача жалобы или иска. Большинство больничных касс меняют свои решения сразу по получении жалобы, зная, что социальный суд в основном удовлетворяет иски пациентов. Важно знать: если больничная касса не присылает письменное уведомление об отклонении заявки о реабилитации в течение 3 недель после подачи, то эта заявка считается утвержденной. источник »

106 +